با سلام درمورد نظرات بعضی دوستان اینکه در کنار بررسی انزیمهای کبدی مامو گرافی و پاپ اسمیر و... بخواهیم هم بیمار را سردرگم میکنیم هم خودمان را چک مجدد FBSوHBA1c برای بررسی دیابت مفید میباشد البته در شروع دیابت معمولا  ابتداBS مختل میشود در مراحل اولیه چکاب  الفا انتی  تیروپسین و ANA ASMA..... همزود میباشد چون به نظر بنده اتوایمیون را جزئ اخرین تشخیص ها داشته باشیم بهتر است تا تشخیص های دیگر میس نشود وهم اینکه این ازمایشات هزینه بر میباشد توصیه به بعضی دوستان اینکه بر اساس ظواهر  توصیه ای نکنند مثلا بعضی دوستان با وجود زانو درد در شرح حال مصرف استامینوفن را توسط بیمار قطعی دانسته و توصیه به قطع ان کردند یا  با FBS یک نوبت مختل سندرم متابولیک را مسجل دانسته اند 

نظرات دوستان بسیار اموزنده بود و باعث شد تغییراتی را در نظر م ایجاد کنم

توجه به جنسیت و سن بیمار و چکاپ زنان (مامو و پاپ اسمیر )را می طلبد من به چک آپ نظر خودم این رو اضافه می کنم.

نسخه ازمایشاتی نوشتم علاوه بر ازمایشاتی است که همراه بیمار بود.(با اونها موافقم.)

همچنین از انجا که درد زانوی دو طرفه دارد بنظرم بقیه مفاصل باید معاینه دقیق شود و از خشکی صبحگاهی نیز سوال شود.

 از اشارات ظریف دوستان سوال در مورد گیاهان دارویی بود که بیمار مصرف می کند زیرا در فرهنگ مابیماران انها را جزء دارو ها به حساب نمی اورند.

توصیه به کاهش وزن نیز برای بیمار بسیار سودمند خواهد بود

سلام

در مورد ارجاع بیمار به درمانگاه قلب نظرم تغییر کرد.در حال حاضر جلب توجه بیمار به اضافه وزنش و عواقب آن مانند خطر فشار خون بالا ، قنذ خون بالا و درد زانو  و توصیه به کاهش وزن و ورزش منظم لازم است.

در شرح حال توجه به ماهیت درد زانو (تروماتیک/التهابی و غیره)نکرده و برای چکاب  CRP ,ESR درخواست نکرده بودم.تصحیح میکنم.

 موارد انتقاد:

-بعضی از همکاران بیش از آن چیزی که در سوالات خواسته شده بود نوشته بودند (stepهای بعدی)

-تجویز آستامینوفن

با توجه به نظر خودم و بقیه دوستان فکر میکنم ما به جای توجه به اینکه یک بیمار در بالین هم مرحله به مرحله پیگیری می کنیم و اینجا هم قرار شد این نکته را رعایت کنیم مثلا نیازی نیست در جلسه اول با انزیم کبدی در این حد مختل، سلیاک و یا الفا 1 آنتی تریپسین را بررسی کنیم. اینکه شرح حال باید کامل پرسیده شود درست است و معاینه ولی در مورد پاراکلینیک متفاوت است.

در مورد Impaired FBS یعنی ما نیاز به یک غربالگری خوب داریم که HbA1C هنوز جزء تست های غربالگری نیست و غیر از DKA, NKHHS اولین کار تکرار آزمایش است البته از الویت ها یک مشاوره تغذیه، کاهش وزن و توصیه به ورزش می باشد اما طبق هاریسون چون ازاندیکاسیونهای تست ورزش قبل از توصیه به ورزش بیمار بالای 35 سال در بیمار دیابتی است من باز هم فکر میکنم بعد از مشاوره قلب و چک دوباره قند این توصیه انجام شود.

یکی از دوستان متفورمین TDSنسخه کرده بودند ا توجه به اینکه سندرم متابولیک بودن ایشان مسجل است و Impaired FBS با احتمال 25-40% در 5 سال اینده به دییابت مبتلا می شوند به نظر من هم میتواند مفید باشد حتی اگر دیابت بیمار اثبات نشود و از استاد ممنون میشم در این مورد هم نظرشون را بنویسند

آیا, AHb PT,PTT,INR در بیمار بدون علامت یا بیلی روبین بدون اینکه در مخاطات زردی داشته باشند جزء چکاپ روتین حساب می شود؟

باسلام

در شرح حال باید به ماهیت درد و خشکی صبحگاهی و ارتباط با فعالیت توجه کرد.همچنین در اسکرینینگ باید پاپ اسمیر و مامو گرافی وقند دو ساعت بعد از غذا و ESRرا چک میکردم.

در نسخه lipid profileرا اضافه میکنموجهت کنترل فشار خون توصیه به کاهش وزن اصلاح شیوه زندگی میکنم.و لزومی ندارد که به متخصص قلب ارجاع شود.

به نظر من چک HbA1Cدر حال حاضر لزومی ندارد

همچنین اگر بیمار شرح حال از مصرف استامینوفن داد توصیه به قطع آن میکنیم

سوال اول:بايد به مصرف دارو و داروهاي گياهي در چند وقت اخير دقت شود

مصرف الكل و رابطهي جنسي اخير و تزريق مواد مخدر لحاظ شود

سابقه ي واكسيناسيون و مسافرت اخير را چك ميكنيم

در رابطه ي با نوع درد زانو خشكي صبحگاهي و درد ساير مفاصل تب  تغيير رنگ مفصل تعريق شبانه سوال ميپرسيم

سوال دوم

CBC.FBS,BUN,Cr,AST ,ALT, ALKp,TG,total Chol,LDL HDL,U/A

سوال سوم

Lab:Chol,HDL,LDL ,TG,U/A,AST, ALT ,ALKp,Hbs ag,Hbs ab,HCV ab,

PT, PTT, INR,Ser Alb,Bill total,Direct

Abdominopelvic Ultrasonography

whit focos on liver and hepatobiliary system

درمورداینکه برخی از همکاران سابقه مصرف الکل یا بررسی ویلسون را مورد توجه قرار داده اندبه نظر من وقتی این دو باید بررسی شوند که نسبتASTبهALTبیشتر یا مساوی 2 باشد که در اینجا اینطور نیست.

در مورد صورت سوال بهتر بود میزان نرمالALPبیان میشد.

افزایش آنزیم های کبدی می تواند در یک فرد کاملا بی علامت و در آزمایشات چکاپ یافت شود.LFT به بررسی آسیب کبدی و نه عملکرد آن می پردازد.هرچند که در افراد با کبد سالم نیز می توان LFTغیر طبیعی داشت.

قدم اول دراین فرد مشخص کردن pattern  افزایش آنزیمهای کبدی است که در این فرد با توجه به افزایش ALTوAST نسبت به Alp  ،الگوی هپاتوسلولار مطرح است.گرفتن یک شرح حال دقیق در این بیمار ضروری است:در شرح حال مصرف هرگونه دارو یا ماده ی شیمیایی باید پرسیده شود،از جمله: NSAID ،انواع آنتی بیوتیکها،استاتین ها،داروهای ضد تشنج،ضد سل،و داروهای گیاهی .مصرف الکل نیز از مواردی است که در شرح حال باید به آن توجه شود.هرگونه علامت همراه:زردی،آرترالژی،میالژی،راش،بی اشتهایی،درد شکم،کاهش وزن،خارش،تب،تغییر رنگ ادرار و مدفوع و سابقه ی تزریق خون،تزریق مواد مخدر،مسافرت اخیر،برخورد با فرد دچار زردی حتما باید پرسیده شود.در معاینه ی بالینی به هر نوع ضایعه ی مطرح کننده ی بیماریهای مزمن کبدی از جمله اسپایدر آنژیوما،اریتم پالمار،کاپوت مدوزا و .... باید توجه کرد.معاینه ی کامل شکم و بررسی سایز و قوام طحال و کبد و بررسی آسیت و همچنین بررسی وجود LAP حتما باید صورت گیرد.شایع ترین علت افزایش LFT بدون علامت NASH  است که در جنس مونث بیشتر است و با چاقی و دیابت تیپ 2 همراهی دارد.NASH با افزایش خفیف آمینوترانسفرازها همراه است ومعمولا AST/ALT<1 است.(که در بیمار مورد نظر هم این شرایط برقرار است.)

علاوه بر مصرف الکل و داروها،قدم بعدی بررسی سایر علل است:بررسی هپاتیت های ویرال با اندازه گیری HBS Ag,HBS Ab,HBC Ab,HCV Ag،بررسی هموکروماتوز با اندازه گیری Ferritin,TIBC,iron،و بررسی وجود کبد چرب با سونوگرافی.

قدم بعد بررسی عوامل غیر کبدی افزایش آمینوترانسفرازهاست که شامل بررسی آسیبهای عضلانی با اندازه گیری ck,LDH،بررسی اختلالات تیروئید با اندازه گیری TSH،است.در اخر میتوان بیماریهای نادرتر کبدی مثل هپاتیت اتوایمن و ویلسون را نیز در نظر داشت.

اگر افزایش ALT AST،کمتر از 2 برابر نرمال بود و با این بررسی ها علتی برایش پیدا نکردیم در صورت نبود این شرایط میتوان بیمار را فقطobserve کرد:عدم وجود سیتوپنی،اسپلنومگالی،دیابت،چاقی و سن کمتر از 45 سال.در صورت وجود هر یک از  موارد فوق میتوان از بیوپسی کبد بهره برد.

شاید بهتر باشد که بررسی آنزیمهای کبدی جزو آزمایشات روتین چکاپ قرار نگیرد و شامل:CBC,FBS,U/A,TSH,S/E,BUN,CR,Lipid profile باشد.

به FBSبیمار  توجه نکردم .چکاپ مجدد قند خون برای بیمار درخواست می کنم.

بیمار فشار70/135 داشته (Pre HTN) در حال حاضر به داروی خاصی برای کنترل فشار خون ندارد(با توجه به BMI=27 فشار خون بالا قابل توجیه می باشد)

به نظر من نباید برای بیمار لیست بلندی از آزمابشات گوناگون در همان ویزیت اول درخواست کرد و هزینه زیادی برای بیمار متحمل شد .

موارد مشکوک در سوال:

AST,ALT,ALP بالا

FBS در حد پیش دیابتیک

BMI اضافه وزن را نشان می دهد

Prehypertensive BP

ابتدا در شرح حال سوالاتی در مورد مصرف داروهایی نظیر استامینوفن ،ایزونیازید،ریفامپین

علائمی نظیر سابقه زردی،کاهش وزن ،خارش،تهوع و استفراغ،درد شکم،تغییر رنگ ادرار و مدفوع،راش پوستی،بی اشتهایی،تب،میالژی آلترالژی پیش از زردی بیانگر هپاتیت دارویی یا ویرال است.

سابقه تزریق خون یا دارو،تتو ،فعالیت مشکوک جنسی،سابقه مسافرت اخیر،تماس با فرد مبتلا به زردی،مصرف غذاهای آلوده،تماس شغلی با هپاتوتوکسین ها و مصرف الکل.

آزمایشگاه:

مرحله 1:

CBC,Diff ,AST,ALT,ALP,FBS 

Hbs Ag,Hbs Ab,Hbc Ab,Anti HCV Antibody برای r/o هپاتیت B,C

  serum Iron,TIBC,Ferritin برای r/o هموکروماتوز

سونوگرافی جهت تشخیص کبد چرب

Lipid Profile:TG,Chol,LDL,HDL

Total & Direct Billirubin

آلبومین و PT

مرحله 2:

علل غیر کبدی افزایش آمینوترانسفرازها شامل:

مشکلات عضلانی:CPK.LDH,Aldolase

،بیماری تیروئید:TSH

،سلیاک ،اختلالات آدرنال

مرحله 3:

R/O هپاتیت اتوایمیون:الکتروفورز پروتئین های سرم

ویلسون:سرولوپلاسمین سرم

کمبود آلفا-1 آنتی تریپسین

مرحله 4:

بیوپسی کبد :در صورتی که تمام آزمایشات بالا غیر تشخیصی باشد.

در صورتی که با آزمایشات بالا بیماری کبدی مزمن مطرح نباشد و AST,ALT کمتر از 2 برابر طبیعی بالا باشند(مورد همین سوال) تحت نظر گرفتن بیمار توصیه میشود.همچنین توصیه به کاهش وزن و ورزش

سوال 1

علائم flu like اخیر (تب ، سرماخوردگی و ...)

آیا علائمی مانند درد شکم ، بی اشتهایی ، کاهش وزن ، خستگی ، آرترالژی ، خارش ، تهوع و استفراغ ، تب و زردی اخیر داشته است؟

مدت اختلال انزیم ها (آزمایشات قبلی)

سابقه یرقان

سابقه دیابت

سابقه HLP

سابقه کبد چرب

سابقه بیماری های خونی

و سایر بیماری های همراه

سابقه برخورد با بیمار دچار بیماری حاد یا مزمن کبدی یا بیمار دچار زردی

سابقه دارویی

مصرف OCP

مسافرت

اقدامات دندانپزشکی اخیر

دریافت خون و فراورده های خونی

مصرف الکل

سابقه بیماری های کبدی یا زردی یا سایر بیماری های ارثی در خانواده

تماس با مواد سمی

خشکی صبحگاهی

در معاینه

ایکتر

معاینه شکم به ویژه کبد و طحال (هپاتومگالی ، اسپلنومگالی ، تندرنس کبدی، irregularity در لمس کبد ، ...)

علائم آسیت

کلابینگ

ادم

پتشی پورپورا

آرتریت

...

تست های روتین برای یک خانم بالای 40 سال بدون هیچ شکایت یا سابقه خاص

CBC

FBS

BUN

Cr

Lipid Profile

U/A

TFT

الکترولیت ها

OB

CXR

ECG

ماموگرافی

پاپ اسمیر

سایر تست ها در صورت شکایت یا سابقه خاص درخواست می شود

سوال 3

ESR

FBS-2hpp

Bill (T,D)

PT , INR , Alb

Total Pr

HBsAg , HBcAb(IgM) , HCVAb , HAVAb

HIVAb

LDH

سونوگرافی شکم

TFT

در صورت نرسیدن به تشخیص در مرحله بعد

Ceruloplasmin & Cooper

Ferritin

Gamma GT

Hemocystein

ANA

AMA

Anti sm Ab

A1 antitripsin

در آخرین مرحله

Liver biopsy

به نام خدا  

با سلام

به شرح حال دارویی و مواد شیمیایی بیمار توجه میکنیم/از بیمار درباره میالژی  خارش در شکم سئوال میکنیم همچنین از مصرف غذاهای الوده و سئوال از تزریق خون.

برای بیمار Hbs Ag,Hbs Ab,Hbc Ab,Hcv Ab,Feritin,Fe/Tibc,pt,Bili.Total,Bili.direct,cholesterol,triglycirid

به بیمار توصیه به کاهش وزن میشود

1- دارو ها و مواد شیمیایی مثلNSAIDs، استامینوفن ، داروهای گیاهی با توجه به زانو درد بیمار و استفاده احتمالی استاتین ها با توجه به BMI بالای بیمار

زردی ، کاهش وزن ، درد شکم ، خارش، تغییر رنگ ادرار و مدفوع، آرترالژی ، میالژی، سابقه مسافرت و مصرف غذای آلوده ، تماس شغلی، تماس با بیمار هپاتیتی یا کسیکه زردی دارد, Tattoo, high risk sexual activity

2- CBC/diff, BUN,Cr,Na, K, Ca, P

TG,HDL,LDL,Cholesterol,VLDL,FBS

TFT,LFT,Ferritin,TIBC,Iron

توصیه به مراجعه به درمانگاه زنان ، پاپ اسمیر و ماموگرافی

توصیه به درمانگاه قلب با توجه به preHTN و BMI بالا

3-HBsAg,HBsAb,HBcAB,HCV Ab

ferritin, iron,TIBC

FBS,BS 2hpp

TG, HDL, LDL, Cholesterol,VLDL

AST,ALT,AlkP

سونو شکم و لگن

باسلام.

1.در قدم اول شرح حال دارویی بیمار برای ما اهمیت بسیار ویژه ای دارد با توجه به وجود درد زانو حتما مصرف انواع مسکن ها به خصوص داروهای بدون نسخه مثل استامینوفن و...را سوال می کنیم.همچنین سابقه زردی اخیر،درد شکم،تغییر رنگ ادرارو مدفوع، میالژی تب علایم گوارشی،کاهش وزن اخیر،سابقه مسافرت اخیر،تزریق خون وفراورده های خونی  با شک به هپاتیت های ویرال و سابفه فامیلی بیمار ازنظر بیماری های کبدی را از بیمار سوال می کنیم.

در معاینه به ارگانومگالی در شکم معاینه تیرویید و زردی فرنولوم زبان توجه میکنیم. (فورس های عضلانی می تواند به ما کمک کننده باشد،و نیز مشاهده پوست و علایم بیماری های اتوایمیون)

2.بعلت  bmiبالا و با توجه به سن بیمار lipid profile (TG,LDL,HDL,Col و U/A و قند 2ساعت بعد از غذا نیز می تواند برای بیمار در چک آپ اولیه مفید باشد.

3.نسخه های بیمار: 

please check:

 1.TG,LDL,HDL,colestrol,

 2.U/A

 3.BS 2hpp, HbA1C

 4.HBs Ag/ HBs Ab/HBc Ab/ HCV Ab

با توجه به الگوی غیر کولستاتیک و همچنین چاقی بیمار و ALT>AST می توانیم با شک به کبد چرب برای بیمار سونوگرافی کبد درخواست کنیم.(البته هنوز نسبت ALT/AST>2نشده که ظن قوی به NASHداشته باشیم

رادیولوژیست محترم

لطفا از کبد و مجاری صفراوی بیمار سونوگرافی بعمل آورید.

فعلا بیمار تا رسیدن پاسخ آزمایشات نیاز به مصرف داروی خاصی ندارد. بعد از مشاهده پاسخ ازمایشات در صورت نرسیدن به تشخیص می توان ازمایشات مرحله بعدی(CPK,TFT,)تست نارسایی ادرنال و سلیاک را نیز درخواست کرد.

سوال اول

                                    سابقه مصرف دارو مثل استامینوفن و..... /  شرح حال مصرف الکل  / شرح حال مسافرت اخیر به مناطق خاص   /  شرح حال روابط جنسی پر خطر  / سابقه مصرف غذای الوده  / سابقه تماس با فرد مبتلا  به ایکتر  / سابقه تزریق خون  / داشتن تاتو  / تماس شغلی بیمار / ارتباط درد مفصل با فعالیت  / خشکی صبحگاهی

سوال دوم

CBC  , BUN ,Cr ,FBS , AST ,ALT , ALP , TG , CHOL , HDL , LDL , Uric Acid

ماموگرافی  / پاپ اسمیر

سوال سوم

1/ Lab please:

HBSAg   ,  HBSAb  , HBCAb  , HCVAb  , feritin , TIBC , Serum iron 

2/ Sonography please ;

Sonography  of liver and biliary tract

1- داروها و مواد شیمیایی NSAIDs و داروهای گیاهی و استامینوفن و سایر OTCها که به دلیل زانودرد استفاده می کرده و استاتین به دلیل هیپرلیپیدمی احتمالی

با توجه به BMI بالای بیمار باید سابقه هیپرلیپیدمی را بپرسیم ( با شک به کبد چرب)

زردی ، کاهش وزن، درد شکم، تغییر رنگ ادرار و مدفوع، خارش، آرترالژی ، میالژی ، سابقه مسافرت، مصرف غذای آلوده یا مشکوک ،شغل از نظر تماس شغلی، TATOTOو HIGH RISK SEXUAL ACTIVITYو سابقه تماس با کسیکه زردی یا هپاتیت اثبات شده داشته و سابقه مصرف الکل

2-CBC/diff, BUN, Cr, lipid profile, LFT, TFT, FBS, U/A, Ferritin, TIBC, IRON,Na, K, Ca,P

توصیه به مراجعه به درمانگاه زنان برای پاپ اسمیر و ماموگرافی

توصیه به مراجعه به درمانگاه قلب با توجه به HTN و BMI بالا

3-HBs Ag,HBs Ab, HBc Ab,HCV Ab

TG,LDL,cholesterol,HDL,AST,ALT,AlkP

FBS, BS 2PP

سونوی شکم و لگن

1)اول باید شرح حال کامل گرفت در مورد تب  خارش درد مفصلی درد عصلانی سابقه مسافرت اخیر خصوصا دو ماه اخیر سابقه ای مصرف الکل  سابقه مصرف داروها وکنونی مثا استامینوفن.کاهش وزن خصوصا 6 ماه اخیر تاکید شود.همچنین در مورت دیابت سوال شود..زردی وتغییر رنگ مدفوع وادرار درد شکم وریسک فاکتورهای هپاتیت ویرال از جمله تماس جنسی شغلی سابقه تماس با فرد هپاتیتی سوال شود.

2)check cbc diff .pt ptt INR.NA.K.BUN.CR.FBS.AST.ALT.ALP

3)سونوگرافی کامل شکم.چک تری گلیسرید وکلسترول.قطع اسیتامینوفن در صورت مصرف

در شرح حال به این موارد توجه میکنیم
چه داروهایی دریافت میکرده یا با چه ماده شیمیایی سروکار داشته است
علایمی از زردی میالژی ارترالژی راش انورکسی
weight loss,abdominal pain تب
دارد یا نه
همچنین سابقه مسافرت اخیر و مصرف الکل را هم میپرسیم

2/CBC diff
BUN,Cr
Bill Total,Direct
AST,ALT,ALP
Chol,TGL,LDL,VLDL,HDL
U/A U/C


3/lab test:
CBC,diff
serum albumin
prothrombin time
bilirubin in the urine
تکرار تست های کبدی
FBS
Chol,HDL,LDL,VLDLوTGL
سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی
Hbs Ag,Hbs Ab,HCV Ab
Na,K

1.We should consider her job, other symptoms like jaundice, rash, myalgia, pruritis, abdominal pain, anorexia, weight loss, urine and stool color changes. We should ask about her sexual activity , drug history, and alcohol consumption.  In PMH we should know about other disorders like DM, HLP, …

2.CBC, diff, BUN, Cr,Na, K, FBS, TG, Cholesterol, LDL, HDL, AST, ALT, ALP, Bil (T, D),TSH, T4, U/A

3.PT, PTT, INR, Serum Alb, Hbs Ag, HbsAb, Hbc Ab, FBS, TG, Chol, LDL, HDL, Bil (T, D),  Abdominopelvic Ultrasonography (with focus on liver and hepatobiliary system)

1.سابقه  مصرف دارو حتی استامینوفن ساده را باید دانست .از مصرف الکل باید پرسید.همچنین از تغییر رنگ ادرار ومدفوع باید سوال کرد.باید به سابقه مسافرت اخیر مصرف آب آلوده رفتار پرخطر جنسی تزریق تماس با فرد دارای ایکتر  توجه کرد.همچنین به سابقه ایکتر خارش کاهش وزن وتب در خود بیمار توجه کرد.

2.CBC,ESR, FBS,BUN,Cr,K,Chol,HDL,LDL,TG,U/A ,AST,ALT, Alp,Bil T,Bil D

3.Lab: Chol,HDL,LDL,TG,U/A,FBS,AST,ALT,ALP,Bil t,Bil D,gamma GT,PT, Hbs ag, Hbs ab,Hbc ab,HCV ab,Serum Iron,TIBC

سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی

توصیه به ورزش منظم و کاهش وزن با توجه به اینکه بیمارقند خون بالای110 داشته ونیز پره هایپرتنشن می باشد و احتمال کبد چرب برای وی مطرح است 

1.سابقه زردی درد مفصلی درد عضلانی راش انورکسی کاهش وزن تب تغییرات ادرار و مدفوع خارش سابقه مصرف دارو از قبیل انتی بیوتیک استاتین انتی اپیلپتیک دارو های سل هالوتان و مسکن.سابقه انتقال خون تاتو جنسی سابقه مسافرت ومصرف الکل سابقه دیابت و چربی خون بالا ابتلا به بیماری اتو ایمیون و بیماری تیرویید درد شکم به ویژه RUQ

2. CBC Diff,BUN,Cr,FBS,Chol,TG,AST,ALT,ALKph,ESR,CRP,Na,K

3.سونو گرافی کبد و مجاری صفراوی

LAB:Bili T,Bili D,TSH,T3,T4,TG,Chol,LDL,HDL,FBS

Ferritin,TIBC

HBSAg,HBSAb,HBCAb,HCVAb

treatment:Vit e.Tab metforrmin

1. we should ask the patient about alcohol consumption. blood pressure, FBS, BMI, AST, ALT are important part of her profile.

2. FBS, Viral Markers(HBSAg,anti HBSAb,HCVAb),AST,ALT,ALK-PH,GGT,Albumin,Bill,PT,CBC.

3. please ultrasonography of the liver and spleen

HBSAg,HBSAb,HCVAb, GGT,Albumin, ALK-PH,AST,ALT, PT and FBS and Glucose Toleranse Test(GTT)

1-اول باید historyگرفت مثلا history داروئی از قبیل استامینوفن ایزونیازید ریفامپین متیل دوپا نیتروفورانتوئین استاتین متی مازول pTU هالوتان

2-سپس ببینیم علائمی مثل کاهش وزن /تغییر رنگ ادرار و مدفوع /خارش /ارترالزی /میالزی /زردی و درد شکم دارد یا نه

3-سپس ببینیم ریسک فاکتور هپاتیت ویرال دارد یا نه مثل

parentral exposure,IVDU,SEXUAL,مسافرت اخیر,مواجهه با فرد هپاتیتی,مصرف غذای الوده,تماس شغلی,مصرف الکل

ب-WBC,Hb,HCt,plt,BUN Cr,Na,k,FBS,ALT,AST,ALKP,

LIPId profile;TG.HDL.LDL.CHOL

AMA در شک به primary biliary cirrhosis(در زن 50y شایعتر است)

ANA,RF,ESR,CRP    و  HBS Ag,HBS Ab,HBC Ab(زیرا serum sickness که شامل ارترالزی هم میشود از عوارض HBV است)

ج- با توجه به اینکه شایعترین علت افزایش انزیمهای کبدی NAFLD است واینکه BMIبالا وFBS border line وAST/ALT<1 ,میتوان  NAFLD را مطرح کرد 

a)قطع استامینوفن که به علت درد زانو مصرف میکند

b)در صورت مختل بودن lipid profile ;باید LIFE STYLE MODIFICATIONشامل ورزش,تغییر DIETوکاهش وزن وتجویز Vit E

C )اگر LIFE STYLE MODIFICATION جواب نداد باید METFORMIN 500Mg/BDوgemfibrosil 300mg/BDوUDCA(تخلیه TG از کبد)

D)سونو کلیه(bright liver)

استاد محترم پاسخ قبلی من کمی اشتباه دارد لطفا پاسخ جدید من را مطالعه فرمائید

,parentral exposure ,

1

                                    سابقه مصرف دارو مثل استامینوفن و..... /  شرح حال مصرف الکل  / شرح حال مسافرت   /  شرح حال روابط جنسی پر خطر  / سابقه مصرف غذای الوده  / سابقه تماس با فرد مبتلا  به ایکتر  / سابقه تزریق خون  /  تماس شغلی بیمار

2

CBC  , BUN ,Cr ,FBS , AST ,ALT , ALP , TG , CHOL , HDL , LDL  

3

1/ Lab :

HBSAg   ,  HBSAb  , HBCAb  , HCVAb  , ferritin , TIBC , Serum iron,ALB,PT,PTT,INR 

2/ Sonography please ;

Sonography  of liver and biliary tract

با سلام و خسته نباشيد به اساتيد عزيز

1: به سابقه ي مصرف دارو به هر شكل و نوع - سابقه ي قبلي تغييرات آنزيمي-سابقه ي تزريق خون يا رابطه ي جنسي-سابقه ي زردي درد عضلاني درد مفاصل درد شكم تغيير رنگ ادرار يا مدفوع-تب اخير-كاهش وزن-خارش يا ضايعه ي پوستي

2: در اين سوال اگر منظور بررسي هاي پاراكلينيك است بايد بررسي علت درد زانو و نيز آزمايشات كامل كبدي و ESR هم درخواست ميشد

3:براي درد زانوي بيمار :

TAB ACETAMINOPHEN 500mg QID

 آزمايشگاه لطفا:   

   AST/ALT/ALK.P/BILL(D&T)/Alb/PT/PTT/INR/ESR/ U/A

راديلوژيست محترم لطفا:  سونوگرافي كبد و مجاري صفراوي

می خواستم بگم من نظرم را در مورد سوال عوض می کنم و این که حتمن از شرح حال دارویی مطمئن باشیم و شرح حالی از تزریق خون برای زایمانهایش وتتو نداشتنو

 واین که احتمالن بیمار برای تسکین درد زانویش استامینوفن مصرف کرده که طولانی مدت مصرف استامینوفن برای بیمار ریسک فاکتور است چون این بیمار چاق است وفشار خون بالا دارد ما اورسمی را میسنجیم که ببینیم متابولیک است یا نه و این که این ازمایشات مختل  کبدی ووزن بالا مطرح کننده کبد چرب است

 برای چکاب من براش

علاوه برازمایشات داده شده درخواست ازمایش ادرار را میدم چون فشارش بالاست براش اسید اوریک می خواهم چون ببینم سندرم متابولیک نباشد و برایش ای کی جی می گرفتم  بخاطر فشار خون بالا این مریض یک بد چرب  و سندرم متابولیک است که برای فهمیدن اش ازمایش میدهیم

1/U/A  2/URIK ACID  3/EKG

در مورد سومین مورد 

1/CBC ,FBS BUN ,Cr   2/Na,  K  3/AST,ALT,ALK-P   

برای مریض یک

1/EKG    2/phondoscopy ته چشم بیمار

3/sonography از لحاظ کبد چرب

1)سابقه دارویی.مسافرت اخیر .خارش.زردی.تغییر رنگ ادرار یا مدفوع.تماس شغلی و مواد غذایی الوده.ریسک فاکتور های هپاتیت ویروسی

2)CBCdiff.bun.cr.Na.k.U\A.FBS.ALT.AST.ALP.Ca.P.LDL.CHOL.TG

3)Hbs Ag.Hbc Ab.HIV Abازمایشگاه لطفا    

با توجه به الگوی درگیری میتوان گفت درگیری هپاتو سلولر است و افزایش ملایم آنزیمها تشخیص افتراقی ها را محدود می کند مانند تمام بیماری ها مدت زمان شروع مهم ایت که آیا بیمار آزمایش قبلی دیگری دارد یا علایم بیماری مزمن کبدی مانند اریتم پالمار و غیره را ذکر می کند یاخیر.باید از داروها به ویژه آنهایی که بدون نسخه پزشک مصرف می شوند سوال کرد.و مدت زمان مصرف مهم است.مصرف الکل باید پرسیده شود(که در این بیمار جز تشخیص های اول نیست)در مورد علایم بیمار های ویروسی مانند تب و بی حالی و بی اشتهایی و درد عضلانی و اسهال و گاها گلو درد پرسید.سابقه از ایکتر مهم است.درکیری زانوها از کی شروع شده و تورم نیز دارد؟آیا مفصل دیگری نیز درگیر است.سابقه تزریق آلوده یا خون در فرد یا همسر دارد یا خیر.سابقه بیماری قبلی(دیابت)مهم است.آیا بیماری در خانواده دارد؟

2)CBC,AST,ALT,ALKP,FBS,TG,CHOL,LDL,BUN,CR,u/a

3)CBC,AST,ALT,ALKP,GAMA-GT,BILL(T,D,FBS,TG,CHOL,LDL,HBS  Ab,Hbs Ag,Hbc Ab,Hcv ab,Iron,Tibc

سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی

Tab celecoxib 200 mg,Tds

- در شرح حال ، توجه به شرح حال دارویی و یا مصرف الکل ، علایم و نشانه های غیر اختصاصی از قبیل زردی ، کاهش وزن ، درد شکم ، تغییر رنگ ادرار و مدفوع ، خارش ،آرترالژی و میالژی ، پرسش از عوامل خطر هپاتیت های ویروسی از قبیل : سابقه تزریق خون ، تتو، مصرف تزریقی یا تدخینی مواد مخدر، فعالیت جنسی مشکوک ، مشاغل پر خطر از قبیل پرسنل بهداشتی درمانی و...مسافرت اخیر، تماس با فرد دچار ایکتر، مصرف غذاهای آلوده خحائز اهمیت هستند

علاوه بر این موارد توجه به الگوی درد زانوی بیمار نیز حایز اهمیت است: پرسش از مدت زمان شروع درد،ماهیت درد،وجود یا عدم وجود خشکی صبحگاهی و در صورت وجود مدت زمان طول کشیدن آن،تغییرات درد با استراحت و فعالیت و وجود تورم،گرمی و قرمزی میتواند تا حدودی در تعیین علت درد (مکانیکی یا التهابی یا آرتزالژی ) و نحوه برخورد با آن کمک کننده باشد.

2-     CBC,FBS,BUN,Cr,(AST,ALT,ALKP),TG,Total Chol,LDL,HDL,U/A.

چک آنزیمهای کبدی در چک آپ روتین توصیه نمیشود ولی در این بیمار اگردرد زانو به حدی شدید باشد که مجبور به تجویز مسکن باشیم و یا شک به درد التهابی و احتمال نیاز به کورتیکواسترویید داشته باشیم داشتن حد پایه آنزیمهای کبدی با توجه به سن بیمار به نظر خالی از لطف نیست؟

    از سویی به بیمار توصیه میکنیم که جهت انجام تست پاپ اسمیر و در صورت یائسگی دریافت درمان جایگزینی هورمونی به متخصص زنان و جهت معاینه برست به جراح عمومی و یا متخصص زنان مراجعه نماید

3.

    Step1:life style modification such as diet,physical activity,exercise,reduce alcohol abuse & etc + reduction of drugs that have hepatic metabolism or change them if possible.

    Step2:HBSAg,HBSAb,HBcAb(IgM,IgG),HCVAb,TG,Total Chol,LDL,HDL,Ferritin,SI,TIBC.

    Step3:T3,T4,TSH,CPK,Aldolase,LDH

    STEP4:ANA,ASMA,ALKMAb,Serum Pro electerophoresis

    Step5:Reffer

 توضیحات

در این بیمار با توجه به الگوی افزایش آنزیمهای کبدی بیشتر مسائل هپاتوسلولار مطزح میشوند

rises of ALT & AST>ALP

در صورت نداشتن شرح حالی مبنی بر حاد بودن پروسه چون آزمایش قبلی از بیمار نداریم پروسه را مزمن فزض میکنیم.

عدم تحمل گلوکز،وزن بالا ،فشار خون در مرحله پره هایپرتانسیو و اختلال آنزیمهای کبدی سندروم متابولیک را به ذهن نزدپک میکند.قبل از هر چیز توصیه به کاهش وزن،ورزش ، مصرف کمتر غذاهای چرب  و سرخ شده  و پرکربوهیدرات،کم کردن مصرف نمک (کاهش مصرف الکل در صورت مصرف) میکنیم

و هپاتیت دارویی محتمل به نظ میرسند   (ALT>AST)NASHدر قدم اول بیشتر

ولی بایستی بعد از رد سایر علل به این موارد فکر کرد پس   

الف) جهت رد هپاتیت های ویروسی

Check of HBsAg,HBSAb,HBcAb(IgM,IgG)

ب)جهت رد هموکروماتوز:

Ferritin,SI,TIBC

ج)ارزیایی از نظر کبد چرب با

Lipid profile(TG,Chol,LDL,HDL)

و در صورت مختل بودن آن اسکرین کبد چرب با سونوگرافی کبد و مجاری صفراوی و پانکراس

د)پترن آنزیمهای کبدی با هپاتیت الکلی خیلی همخوانی ندارد ولی باید در ذهن باشد

در قدم دوم و در صورت نرمال بودن بررسیهای فوق اختلالات زیر ارزیابی میشوند

الف)هیپو/هیپرتیروئیدیسم

T4,T3,TSH

اختلالات عضلانی،سلیاک ونارسایی آدرنال خیلی محتمل نیستند

ب)اختلالات عضلانی

LDH,CPK,Aldolase

ج)سلیاک

د)نارسایی آدرنال

در قدم سوم نیز از بین هپاتیت اتوایمیون،ویلسون و کمبود الفا 1 آنتی تریپسین بیش از هر چیز هپاتیت اتوایمیون میتواند مطرح شود که ارزیابی آن با:

ANA,ASMA,ALKMAb,Serum pro electerophoresisesis

اگر موارد فوق در بررسیها رد شد بیمار بایستی ارجاع شود

.

با سلام

 جواب سوال 1 : با توجه به تستهای کبدی و الگوی هپاتوسلولار و شرح حال آرترالژی اول از همه به هپاتیت های ویروسی شک کرده و لذا سابقه تتو ، تزریق خون ، عادات جنسی و یا سابقه مسافرت اخیر و یا سابقه تماس با فرد مبتلا به زردی و یا مصرف غذای آلوده را پرسیده و همچنین از تماس های شغلی بیمار نیز باید اطلاع داشت. همچنین در شرح حال باید سابقه مصرف داروها(از قبیل استامینوفن ) و سابقه  مصرف الکل را نیز پرسید.جهت بررسی هپاتیت حاد الکلی و یا هپاتیت ناشی از مصرف دارو

 جواب سوال 2 : با توجه به سن بیمار و شاخص وزنی بیمار و عدم وجود سابقه بیماری خاص جهت چکاپ به آزمایش های درخواست شده برای بیمار بررسی لیپید پروفایل را هم اضافه می کردم

جواب سوال 3 : برای بیمار آزمایشات زیر را درخواست می کنیم

Hbs Ag, Hbs Ab, Hbc Ab, Hcv Ab

سونوگرافی از کبد و مجاری صفراوی

Feritin, TIBC, Serum iron, MCV, MCH, MCHC

با توجه به شرح حال آرترالژی و الگوی اختلال تست های کبدی به هموکروماتوز نیز فکر می کنیم اگرچه بیمار آنمی ندارد

1)تکرارFBSو تصمیم گیری بر اساس ان:

کمتر از 100=نرمال  بین 100_126 =IFG=انجامGTT  بزرگتر یا مساوی 126 =DM

2)با توجه به بالا بودن BMIوALTوASTجهت بررسیNASHنیاز به چک FBSوTGو رد هپاتیت ویروسی مزمن(Anti HcvوHBs Ag)و انجام سونوی کبد (کبد بزرگ و درخشان bright liver)_البته بالا بودن AlkpتشخیصNASH کمرنگ میشود.درمان:کاهش وزن و ورزش و تجویز Vit E و تجویز metforminوGemfibrazil.

3)با توجه به بالا بودن نسبت Alkpبه ALTوAST تیپیک کلستاتیک است و باید جهت رد موارد زیر این اقدامات انجام شود:

a)کلستاز=بررسی وجود زردی +خارش+ادرار تیره+مدفوع سفید_انجام سونوگرافی و انجامERCP

b)سنگ=سونوگرافی(60% بدون علامت هستند)

c)سارکوئیدوز=بررسی وجود سرفه و تنگی نفس انجامCXR(بزرگی غدد لنفامی مدیاستن دو طرفه) _انجام برونکوسکوپی و بیوپسی ریه (اجسام asteroid و اجسام schaumman).

d)کلانزیت اسکلروزان اولیه=بررسی تظاهرات کلستاز (زردی +خارش+ادرار تیره +مدفوع سفید)_انجامERCP(نمای beading)_بررسی وجود UCبا انجام کولونوسکوپی سالانه و بیوپسی مکرر از رکتوم.

e)سیروز اولیه صفراوی =بررسی وجود خارش+بررسی Anti mitochondrial Ab+بررسی از نظر وجود سایر بیماری های اتوایمیون+چک سطح Vit Dو Caجهت بررسی استئومالاسی احتمالی.

4)با توجه به بیشتر بودن نسبتALTبهASTموارد زیر مطرح میشود:

بیماری های حاد کبدی در نتیجه بررسی مصرف داروهای زیر:

هالوتان_IMH_فنی توئین_اریترومایسین_کواموکسی کلاو_استروزن

و بررسی هپاتیت های ویروسی(HBs Ag_HBc Ab IgM HCV Ab_HAV Ab IgM بررسی وجود لکوپنی.

*برای مشخص کردن منشا Alkp(کبدی یا غیر کبدی )2 مورد باید چک شود که اگر بالا باشند منشا Alkpکبدی است:

1)گاما گلوتامیل ترانس پپتیداز(GGT)  

2)5الفا نوکلئوتیداز

با سلام، من می خواهم چند مورد از نظر قبلی ام را اصلاح کنم:

1-در غربالگری این بیمار چون از قبل داده ای از عملکرد کبد نداریم LFT را حداقل یک بار چک میکنیم پس به درخواستهای غربالگری ام ALT,AST,ALP را اضافه می کنم و با توجه به عدم شکایت بیمار از زردی Bill را در غربالگری اولیه نمی خواهم.

2-در نسخه ی بیمار نیز ویرال مارکرها اشتباه شده بود که اصلاح می کنم:

HBs Ag,HBs Ab,HBc Ab(Ig G,Ig M),HCV Ab

3-با توجه به فشار خون و قند بیمار علاوه بر درخواستها توصیه به تغییر lifestyle نیز مهم است اما درمان دارویی نیاز ندارد.

به نام خدا

در گرفتن شرح حال بیمار به علایم بیماری کبدی و علل ایجاد اختلال کبدی توجه می کنیم. در مورد درد زانو که شکایت اصلی بیمار است دقیقتر جویا می شویم که در حد آرترالژی است و یا سابقه تورم و گرمی و قرمزی (آرتریت احتمالی که در معاینه تایید خواهد شد.) را نیز دارد و ارتباط درد با فعالیت را نیز جویا می شویم و اینکه آیا درد وی با میالژی یا علامت دیگری همراه است یا نه، چرا که آرترالژی و میالژی، خستگی، درد شکم، تهوع، کاهش وزن و بی اشتهایی، زردی یا تیره شدن ادرار و خارش از علایم بیماریهای کبدی می باشد. سپس در مورد علت اختلال هپاتوسلولر( ALT,AST بالا) بیمار پرسش میکنیم: مواجهه با توکسین ها شامل داروهای مصرفی بیمار از جمله مسکن های ساده یا مکملها که شاید خود بیمار مستقیما اشاره نکند، شغل بیمار و تماس با مواد شیمیایی و الکل را دقیق بپرسیم و سپس سراغ پرسش درباره ی ریسک فاکتورهای هپاتیت ویرال مانند مسافرت اخیر، مصرف غذای غیر بهداشتی، مواجهه با فرد ایکتریک و شرح حال مصرف مواد مخدر بویژه کوکائین یا تزریقی، سابقه ی ترانسفیوژن، وجود تاتو و unsafe sex می رویم. البته واکسیناسیون هپاتیت Bرا نیز میپرسیم. در مورد سابقه ی خانوادگی بیماریهای اتوایمن، تیروئیدی، عضلانی، اسهال مزمن یا سلیاک و بیماری خونی( هموکروماتوز ارثی) سوال می کنیم.

آزمایش های روتین را برای بیمار میخواستم و با توجه به سن بیمار پروفایل لیپید را نیز اضافه میکردم و اگر علایم یا سابقه ی خانوادگی از بیماری تیروئید داشت TSH,FT4 را نیز درخواست می کردم.. LFT جزو آزمایشات چکاپ در فرد عادی نیست اما اگر در فرد علایم یا شرح حال مشکوک (مثلا مصرف مزمن داروی هپاتوتوکسیک یا چاقی) وجود داشته باشد درخواست می کنیم. اگر بخواهیم با توجه به BMI>25 بیمار  که افزایش وزن را مطرح می کند LFT  درخواست کنیم، بیلی روبین را نیز باید اضافه کرد چون ممکن است با بیلی روبین غیر طبیعی هنوز بیمار زرد نشده باشد اما به نظر من در قدم اول برای چکاپ این بیمار نیاز به LFT  ندارد. .پس در این بیمار اگر فرض بگیریم که شرح حالش نکته ی مثبت دیگری نداشته، این آزمایشات را برای چکاپ می خواستم:

CBC , BUN, Cr, FBS,TG, Chol, LDL, HDL

در step 1 ابتدا دارو و توکسین ها و الکل را در حد توان رد میکنیم بعد مارکرهای هپاتیت ویرال را می خواهیم و سپس هموکروماتوز ارثی را با بررسی پروفایل آهن بررسی میکنیم که اگر این آزمایشات نکته ی مثبتی نداشت با سونوگرافی کبد چرب را در بیمار بررسی می کنیم.PT,Albumin را برای بررسی کار سنتتیک کبد درخواست می کنیم ،بویژه PT که در بررسی پروگنوز بیماری حاد کبدی کمک می کند. در قدم های بعدی است که سراغ علل غیر کبدی بالا رفتن ترانس آمیناز ها خواهیم رفت، پس در ابتدا این نسخه را می نویسم:

HBs Ag, HBs Ab, HBc Ag, Ferritin, TIBC, Serum Iron

PT, INR, Albumin

TG, Chol, LDL, HDL,Bill(T,D) ((از اول اینها را کم داشته

با سلام 

/1در ابتدا باید شرح حال کاملی در رابطه با داروهای بیمار از او پرسیده میشد چون بیمار مبتلا به درد زانوست و مصرف استامینوفن به عنوان یک NSAIDبسیار شایع است که مصرف طولانی مدت میتواند اسیب فراوانی به کبد وارد کند.

ضمنن در مورد مصرف الکل در این بیمار شرح حال نداریم

ضمنن از بیمار سوالی در رابطه با دریافت خون در زمیمانهایش با توجه به جنسیت بیماروانجام دادن تتو نداریم

2.)در مورد قسمت دوم من ابتدا شرح حال دارویی و جراحی قبلی را کامل میکردم چون مهم ترین بخش شرح حال استو چون نسبت منزیم های کبدی به یکدیگر 2برابر نیست پس الکل احتمال کمتری دارد ولی حتمن برای بیمار   

1/Hbs Ag , Hbs Ab , Hbc Ab      2/Hcv Ab   3/ ferritin , S Iron/TIBC>=45

درخومست می دادم که مورد 1 از لحاظ هپاتیت ب و مورد 2 از لحاز هپاتیت سی که البته با شرح خال منفی هم از لخاظ مسائل جنسی و تزریق خون و تتو نداشتن باز هم انجام می دهم چون به طور کامل هپاتیت سی با شرخ خال تنها رد نمی شود مورد سوم از لحاظ برسی هموکروماتوز که نسبت 45 و بیشتر قویین به نفع هموکروماتوز است

درخواست سونوگرافی شکم از لخاظ کبد چرب میدهم

بعد از حاضر شدن اینها اگر همه سالم باشد درخواست سنجیدن مارکر عضلانی میدهم مورد4 و در خواست تست تیروئیدی مورد5 و الکتروفروز پروتئین سرم و مورد 6

4/CPK ,LDH    5/T3,T4,TSH 6/ANA

انداره گیزی سزولو پلاسمین سرم  برای ویلسون و اگر در این برسی ها نرمال بود و نسبت انزیم های کبدی کمتر از 2 بود برای بیمار مجددن بعد از 1ماه ازمایش انزیم کبدی میفزستم

قسمت بعدی در حال حاضر دارویی نیاز ندارد ولی ازمایشات

1/Hbs Ag,Hbs Ab,Hbc Ab, Hcv Ab

2/ferritin , S Iron/TIBC

3/LDH,CPK

4/T3,T$,TSH

5/seroloplasmin serum,@1 Anti thyripcin  

1/Sono graphy abdomen R/O NASH

با سلام

از انجائيكه درمورد هر بيماري اگر بصورت سيستماتيك شرح حال بگيريم راحتتر به تشخيص نزديك ميشويم در مورد اين بيمار ابتدا به بررسي علايم ونشانه هاي همراه مي پردازيم كه شامل : علايم گوارشي_ تهوع و استفراغ/عدم تحملPO /درد شكم كه در صورت وجود درد محل وماهييت وانتشار درد/اخرين نوبت دفع مدفوع و مشاهده خون در مدفوع و  تغيير رنگ مدفوع و ادرار / ميپرسيم سپس :

درمورد سوابق بستري وسوابق جراحي ميپرسيم درمورد سابقه بيماريهاي گوارشي -كبدي -هپاتيت اتوايميون/تيروييدي/ هايپر ليپيدمي و ديابت وهايپر تنشن (بررسي اختلالات متابوليك) /توجه  و پرسش در مورد بيماريهاي ژنتيكي مثل ژيلبرت و ويلسون و .../توجه و پرسش درمورد هپاتيتهاي ويرال وسابقه رفتارهاي پر خطر

سپس:

سابقه ي مصرف دارويي حتي Acetaminophen /امينوگليكوزيدها/

سابقه مصرف مواد از طريق تزريق/ مصرف الكل/

سپس:

سوابق بيماريهاي كبدي -گوارشي-اختلالات متابوليك وبيماريهاي ژنتيك در اقوام درجه يك و سابقه هپاتيتهاي ويرال و سابقه رفتار پر خطر در همسر بيمار

سپس :

معاينه فيزيكي وتوجه به مواردي مثل اسكلراي ايكتريك وملتحمه /LAP /اتروفي باي تمپورال /سمع قلب وريه /سمع ولمس شكم و بررسي ارگانومگالي و درد و تندرنس

درمورد سوال دوم ازمايشات:

CBC/AST/ ALT/ALKP/BILI(T-D) /Chol/TG/HDL/LDL/FBS/Hbs-Ag/ Hbs-Ab/HCV Ab/  S/E /TSH

در مورد سوال سوم:

سونو شكم و بررسي ارگانومگالي و پارانشيم كبد و مجاري صفراوي داخل و خارج كبدي

سوال اول: در شرح حال باید به موارد زیر توجه داشت:

1. مصرف دارو (NSAID، آنتی بیوتیک، استاتین، ضد صرع و بسیاری از داروهای دیگر) می تواند سبب اختلال سطح آنزیم های کبدی شود.
2. مصرف الکل: اگر پاسخ مثبت بود، چقدر؟
3. سابقه دیابت، هیپرلیپیدمی، بیماری های قلبی عروقی در بستگان
4. سابقه رابطه جنسی نامطمئن، خالکوبی، دندانپزشکی، هپاتیت ویروسی در نزدیکان
5. تب و لرز
6. ضایعات پوستی (هیپرپیگمانتاسیون، راش های جلدی، آکنه)
7. علائم درگیری تیروئید (عدم تحمل به گرما یا سرما، تپش قلب، تعریق، شکنندگی ناخن ها، ریزش مو ...) (گریوز می تواند با هپاتیت اتوایمیون همراهی داشته باشد. همچنین درگیری تیروئید از عوامل خارج کبدی افزایش آنزیم هاست.)
8. ضعف و خستگی (درگیری تیروئید، هموکروماتوز،..)
9. درد عضلانی، ورزش شدید (از علل خارج کبدی افزایش آنزیم)
10. آمنوره (هپاتیت اتوایمیون) (منوپوز؟)
11. اسهال (سلیاک، آدیسون، هیپرتیروئیدی ...)
12. بی اشتهایی (anorexia nervosa ...)
13. تغییرات وزن
14. زمان و کیفیت درد زانو و علائم همراه (درد پس از فعالیت یا استراحت؟ خشکی صبحگاهی؟ )

 سوال دوم:

علاوه بر تست های بالا، lipid profile شامل کلسترول تام، تری گلیسیرید، HDL و LDL و نیز سطح ESR و CRP و RF را درخواست می کردم، همراه با TSH.

سوال سوم:

تفسیر تست های قبلی: ترانس آمیناز های افزایش یافته و آلکالان فسفاتاز نرمال حکایت از آسیب هپاتوسلولر یا افزایش خارج کبدی آنزیم ها دارند.

افزایش این آنزیم ها چیزی حدود 2 تا 3 برابر حد طبیعی بالا هستند و بیشتر به نفع تشخیصی چون استئاتوهپاتیت هستند تا هپاتیت ویروسی یا اتوایمیون. نسبت AST به ALT کمتر از یک است و باز هم به نفع استئاتوهپاتیت می باشد، در حالی که در هپاتیت الکلی این نسبت بیشتر از 2 است. به همین منظور باید سطح چربی های خون درخواست شود و نیز سونوگرافی کبد به عمل آید.

آزمایش های کبدی را تکرار می کنیم. علاوه بر آن ها serum albumin, total and direct bilirubin, PT, PTT , INR را درخواست می کنیم، تا از نوع درگیری کبدی و عملکرد کبد اطلاعات بیشتری داشته باشیم.

با توجه به شیوع و اهمیت هپاتیت های ویروسی مارکرهای وایرال را می خواهیم.

برای غربالگری تیروئید TSH را می خواهیم. باتوجه به گلوکز ناشتای مختل، تست تحمل گلوکز پس از مصرف 75 گرم گلوکز را برای مریض درخواست می کنیم.

در نهایت با توجه به شک قوی بر استئاتوهپاتیت و همراهی احتمالی آن با سندرم متابولیک می توان از دارویی چون مت فورمین که می تواند سبب کاهش وزن شده و مقاومت به انسولین را کم کند استفاده کرد.

lab please:

1. Cholesterol, TG, LDL, HDL
2. AST, ALT, ALP
3. bilirubin (total and direct)
4. PT, PTT, INR
5. serum albumin
6. HBs Ag, HBs Ab, HBc B, HCV Ab, HAV Ab
7. ESR, CRP, RF
8. TSH
9. FBS

Radiology please: Sonography of Liver (a 47 y/o f with impaired liver enzymes)

Rx

1. tab metformin 500mg #100 daily

توصیه به ورزش و رژیم غدایی و رساندن BMI به محدوده نرمال

در صورت شک به هریک از بیماری های زیر در شرح حال باید تست های اختصاصی را برای بیمار خواست:

hereditary hemochromatosis: Iron, TIBC (repeat if iron/TIBC was greater than 50%)

autoimmune hepatitis: serum electrophoresis

celiac: TTG

در شرح حال با توجه به اختلال در تحمل گلوکز در مورد سابقه قند بالا در خود بیمار و سابقه دیابت ملیتوس در خانواده بیمار میپرسیم.و نیز سابقه بیماریهای قلبی عروقی و فشار خون و چاقی و بیماریهای اترواسکلروتیک در بیمار و خانوادخ باید پرسیده شود.از بیمار راجع به مصرف اخیر NSAIDs در 7 تا 10 روز اخیر باید پرسیدخ شود چون در حضور هفزایش انزیمهای کبدی اندیکاسین بیوپسی کبد دارد.همچنین در مورد تب اخیر یا تماس خونی اخیر ورابطه سکچوال باید پرسیده شود.در مورد مصرف الکل باید بپرسیم زیرا یکی از تشخیص افتراقی های افزایش انزیمهای کبد و فقدان علائم بالینی بیماریهای کبدی ناشی از الکل میباشد.باید معاینات لازم مثلا اندازه کبد.اسیت.انپیومعنکبوتی و...نیز انجام شود.

برای بیمار مجددا انزیمها را چک میکنم.برای تعیین نوع بیماری کبدی بیلیروبین و وایرال مارکر ها را چک میکنم.برای ارزیابی توانایی کبد البوحین سرم و پروترومبین تایم را چک میکنم.(پلاکت بیمار نرمال است).همچنین برای ارزیابی وضعیت قند بیمار قند پلاسما را بعد از مصرف 75گرم گلوکز خوراکی چک میکنم.

_check AST.ALT.ALP.Bili(total & direct).PT.INR.TG.Chol.HDL.LDL

_Check HBV Ag.HBV Ab.HCV Ab

_FBS.BS after 75g GLC

_Ser Albumin .totl protein

_change life styl due to IFG & overweight